|
Предложение текста в раздел лучевой диагностики острого панкреатита в проект национальных рекомендаций РФ по острому панкреатиту
Составили
Цориев А.Э., к.м.н., г. Екатеринбург, Россия, okb1mrt@yahoo.com
Коротков П.Б., г. Екатеринбург, Россия
Шварцбурд Е.Б., г. Нижневартовск, Россия
Так как диагноз острого панкреатита наиболее часто устанавливается на основании клинических симптомов и лабораторных данных, компьютерная томография с контрастированием и/или магнитно-резонансная томография поджелудочной железы должны использоваться у тех пациентов, у которых диагноз остается сомнительным или которые не улучшаются клинически. Существуют признаки, которые позволяют отличать интерстициальный отечный панкреатит и некротизирующий острый панкреатит по данным визуализации (КТ и МРТ), однако сама диагностика панкреатита, а также разграничение его вариантов крайне сложны или невозможны с помощью этих методов в первые 48-72 часа. Это еще одна причина, почему ранняя визуализация при ОП, в основном, не показана.
Существующие критерии позволяют дифференцировать разные типы жидкостных скоплений при ОП и на основании их характеристик определять ту или иную лечебную тактику.
Бессимптомный панкреатический и/или экстрапанкреатический некроз и/или псевдокиста не требуют вмешательства вне зависимости от размера, локализации, или распространённости. У стабильных пациентов с инфицированными некрозом, хирургическое, интервенционное и/или эндоскопическое дренирование должно быть отсрочено, как минимум, на четыре недели, для того, чтобы развилось отграничение вокруг некроза.
С момента появления 1992-м году Атлантской классификации произошли важные изменения определений и самой классификации (1, 6). Были чётко выделены две фазы течения острого панкреатита: первая – ранняя (первая неделя), которая характеризуется синдромом системного воспалительного ответа (SIRS) и/или органной недостаточностью; и второй – поздней (больше одной недели), которая характеризуется местными осложнениями. Местные осложнения определяются как перипанкреатические жидкостные скопления, панкреатический и перипанкреатический некроз (стерильный или инфицированный), псевдокисты, ограниченный некроз (стерильный или инфицированный). В первую неделю при остром панкреатите патоморфологические изменения в самой поджелудочной железе и вокруг нее прогрессируют от воспаления с разной степенью выраженности перипанкреатического отека и ишемии до полного регресса или, наоборот, окончательного некроза и его ликвификации (разжижения).
В эту, раннюю стадию тяжесть практически полностью оценивается на основе клинических параметров, потому что необходимость лечения первой фазы определяется, в основном, наличием или отсутствием полиорганной недостаточности, которая вызывает системный воспалительный ответ и гораздо меньше теми морфологическими изменениями, которые могут обнаруживаться в самой поджелудочной железе и перипанкреатических тканях. Именно поэтому ранняя визуализация при ОП в течение первых 48-72 часов после начала заболевания не сказывается на тактике ведения пациентов, ибо не позволяет в полной мере оценить степень панкреатического некроза и отдифференцировать разные виды жидкостных скоплений.
Поздняя фаза начинается через одну неделю, может длиться недели или месяцы, и может характерироваться увеличением некроза, появлением инфекции и стойкой полиорганной недостаточности. Местные осложнения могут проявляться системно в виде бактериемии и сепсиса, когда некротическая ткань подвергается инфицированию. Необходимость и вид лечения в эту фазу определяются наличием симптомов и/или осложнений острого панкреатита, а также данными визуализации области поджелудочной железы и перипанкреатической области при помощи контрастно усиленной КТ или МРТ, а также в зависимости от наличия либо отсутствия местных осложнений. Морфологические данные помогают выработать лечение и должны обязательно учитываться в позднюю фазу наравне с клиническим критериям.
КТ с контрастированием должна быть проведена у пациентов, у которых развивается или у которых есть высокая вероятность развития тяжелого острого панкреатита или осложнений, связанных с острым панкреатитом. Идеальное время для оценки этих осложнений на КТ наступает через 72 часа после появления симптомов. КТ должна повторяться, когда клиническая картина сильно меняется, например, внезапно появляется лихорадка, уменьшается гематокрит или появляется сепсис. КТ также полезна для того, чтобы определить место пункции при дренировании, установке катетера и для оценки успеха такого лечения у пациентов, которые подвергаются перкутанному дренированию или другим вмешательствам.
Изолированный экстрапанкреатический некроз тоже считается вариантом некротизирующего панкреатита, и хотя исходы, такие как стойкая органная недостаточность, инфицированный некроз и смертность при этом варианте бывают более часто, если сравнивать с интерстициальным панкреатитом, эти осложнения все же более часто встречается у пациентов с панкреатическим паренхиматозным некрозом (3).
Таблица 1. Система градации качества доказательств и силы рекомендации
Высокая Дальнейшие исследования крайне мало вероятно могут изменить уверенность в оценках эффективности.
Умеренно Дальнейшие исследования могут иметь важное значение в оценке эффекта и могут изменить эту оценку.
Низкая Дальнейшие исследования скорее всего окажут влияния на оценку эффекта и, скорее всего, изменят эту оценку
Очень низкая Оценка эффекта является крайне неопределённой.
В настоящее время выделена промежуточная тяжесть течения острого панкреатита–острый панкреатит умеренной тяжести, который характеризуется наличием местных осложнений при отсутствии стойкой органной недостаточности. Пациенты с острым панкреатитом умеренной тяжести могут иметь транзиторную органную недостаточность, длящуюся менее 48 часов. Острый панкреатит умеренной тяжести может также привести к обострению сопутствующих заболеваний, но смертность при нём является низкой. Тяжелый острый панкреатит сейчас определяется исключительно по наличию стойкой органной недостаточности (которая определяется модифицированной шкалой Маршалла) (5).
Приобретают все большую важность аспекты применения эндоскопических, рентгенологических, хирургических и других минимально инвазивных вмешательств.
Для классификации градации качества доказательств и силы рекомендации была использована система GRADE (11). Терминология, описывающая качество доказательств и силу рекомендаций, приведена в Таблице 1.
ДИАГНОСТИКА
Рекомендации
1. диагноз острого панкреатита наиболее часто устанавливается на основании наличия двух из трёх следующих критериев: (1) Характерные для заболевания боли в животе, (2) повышение сывороточный амилазы и/или липазы в три и более раз по сравнению с верхней границей нормы и (3) характерные проявления при визуализации живота (сильный уровень рекомендации, умеренное качество доказательности).
2. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием (КУ-КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) поджелудочной железы должны применяться у пациентов, у которых диагноз остается неясным или у тех, которые не улучшаются клинически в течение первых 48 – 72 часов после поступления в стационар, или для оценки осложнений (сильный уровень рекомендации, низкое качество доказательности).
ДИАГНОСТИКА: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У пациентов с острым панкреатитом в типичных случаях имеется боль в эпигастрии или левом верхнем квадранте живота. Боль обычно описывается, как постоянная, с иррадиацией в область спины, грудной клетки или боковые фланки, но это описание является неспецифическим. Интенсивность боли обычно выраженная, однако она может варьировать. Интенсивность и локализация боли не коррелируют с тяжестью. Боль, описываемая, как тупая, в виде колик, или локализованная в нижней части живота не является характерной для острого панкреатита, и предполагает наличие другой причины её появления. Абдоминальная визуализация может помочь в установке диагноза острого панкреатита у пациентов с нетипичными проявлениями.
Таблица 2. Резюме рекомендаций по лучевой диагностике
Диагностика
1 Диагноз острого панкреатита наиболее часто устанавливается на основании наличия двух из трёх следующих критериев: (1) характерные для заболевания боли в животе, (2) повышение сывороточный амилазы и/или липазы в три и более раз по сравнению с верхней границей нормы и (3) характерные проявления при визуализации живота (сильный уровень рекомендации, умеренный уровень доказательности).
2 Компьютерная томография с внутривенным контрастированием (КУ-КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) поджелудочной железы с контрастированием или без должны применяться у пациентов, У которых диагноз остается неясным или у тех, которые не улучшается клинически в течение первых 48 – 72 часов ушли поступления в стационар, или для оценки осложнений (сильный уровень рекомендации, низкий уровень доказательности).
Этиология
3 Трансабдоминальное УЗИ должно быть выполнено у всех пациентов с острым панкреатитом (сильный уровень рекомендации, низкий уровень доказательности)
4 У пациентов старше 40 лет необходимо рассмотреть в качестве причины острого панкреатита опухоль поджелудочной железы (рекомендация зависит от условий, низкий уровень доказательности)
ОП - острый панкреатит, КТ -компьютерная томография, ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, МРХГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
ДИАГНОСТИКА: АБДОМИНАЛЬНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
Абдоминальная визуализация может быть полезной для подтверждения диагноза острого панкреатита. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние поджелудочной железы далеко не у всех пациентов, плохое качество изображений при значительном подкожном жировом слое, значительном количестве газа в кишечнике, субъективность метода являются его наиболее известными недостатками. В первую очередь УЗИ выполняется для исключения/подтверждения холелитиаза и оценки состояния желчного пузыря. Компьютерная томография с контрастом имеет показатели чувствительности и специфичности в диагностике острого панкреатита более 90% (20). Рутинное применение компьютерной томографии у пациентов с острым панкреатитом не рекомендуется, так как диагноз очевиден у многих пациентов и у большинства из них имеется лёгкое, неосложненное течение. Однако у тех пациентов, состояние которых не улучшается через 48–72 часа (имеются в виду сохраняющиеся боли, лихорадка, тошнота, невозможность принимать пищу), компьютерная томография с внутривенным контрастированием рекомендуется для оценки местных осложнений и выраженности панкреатического некроза (6, 7). Компьютерная томография с контрастированием или МРТ (как с контрастированием, так и без него) при оценке раннего панкреатита имеют сравнимую эффективность. МРТ с применением МРХГ имеет преимущество в выявлении камней желчных протоков размерами от 3 мм, а также в диагностике повреждений протока поджелудочной железы, предоставляя высококачественные изображения для диагностики и оценки тяжести. МРТ особенно полезна у пациентов с аллергией на йод-содержащие контрастные препараты, так как Т2-взвешаные изображения с подавлением сигнала жировой ткани, либо с сильной Т2-взвешенностью (время эхо более 100 мс с использованием «одновыстрельных» методик: таких, как HASTE, SSFSE, SSH, RARE, в основе которых лежит быстрый сбор данных и использованием однократного возбуждения и получения всей последующей информации путем использования многократных рефокусирующих импульсов) позволяют диагностировать некроз поджелудочной железы без использования контраста (8).
Рекомендации
1. Трансабдоминальное УЗИ должно быть выполнено у всех пациентов с острым панкреатитом (сильный уровень рекомендации, низкий уровень доказательности)
2. У пациентов с впервые возникшим ОП в возрасте старше 40 лет необходимо рассмотреть в качестве его причины опухоль поджелудочной железы, текущим стандартом визуализации при подозрении на опухоль поджелудочной железы является многофазная (нативная, поздняя артериальная, венозная и отсроченная) многосрезовая КТ живота, разумной альтернативой которой является МРТ до и после контрастирования (постконтрастные МРТ выполняются по тому же принципу, как и КТ) (рекомендация зависит от условий, низкий уровень доказательности)
Хотя и не всегда, но любая доброкачественная или злокачественная опухоль, которая приводит к сужению основного панкреатического протока, может привести к развитию острого панкреатита. По разным оценкам, 5–14% пациентов c доброкачественными или злокачественными опухолями панкреатобилиарной системы будут иметь явный идиопатический острый панкреатит (10-12). Традиционно аденокарцинома поджелудочной железы считалась заболеванием пожилого возраста. Однако все чаще рак поджелудочной железы обнаруживается у пациентов на четвёртом десятке жизни, а иногда и у более молодых. Это заболевание должно подозревается у любого пациента в возрасте более 40 лет с идиопатическим панкреатитом, особенно при его длительном или рецидивирующем течении (9, 13, 14). Таким образом, у этих пациентов необходимо выполнение компьютерной томографии с контрастом или МРТ. Более детальная оценка, включая эндоскопическое УЗИ и/или магнитно-резонансную холангиопанкреатографию может потребоваться как сначала, так и после повторения эпизода идиопатического острого панкреатита (15).
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
ИОП имеется в тех случаях, когда причины панкреатита не удалось выявить после первичной лабораторной и лучевой диагностики (включая оценку уровня кальция и липидов, а также УЗИ и КТ у определенных пациентов) (16). Анатомические и физиологические аномалии поджелудочной железы встречаются у 10–15% населения, включая pancreas divisum и дисфункцию сфинктера Одди (17). Остается не ясным, способны ли эти нарушения сами по себе вызвать острый панкреатит (18). Может оказаться, что сочетание факторов, включая анатомические и генетические, предрасполагает чувствительных индивидов к развитию у них острого панкреатита (18). Эндоскопическое лечение, фокусирующееся на вмешательствах при pancreas divisum и дисфункции сфинктера Одди, сопровождается значительным риском усугубления острого панкреатита и должно проводиться только в специализированных центрах (19, 20).
РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Определение тяжелого панкреатита
Большинство эпизодов острого панкреатита являются лёгкими и проходят самостоятельно, требуя лишь краткой госпитализации. Лёгкий острый панкреатит определяется отсутствие органной недостаточности и/или панкреатического некроза (1, 2). Через 48 часов после поступления такие пациенты обычно значительно улучшается и начинают самостоятельно питаться. У пациентов с более тяжелым течением выделяют две фазы: раннюю (в пределах первой недели) и позднюю. Местные осложнения включают перипанкреатические жидкостные скопления (вокруг поджелудочной железы) и панкреатический и перипанкреатический некроз (стерильный или инфицированный). Критерии диагностики отечного интерстициального и некротизирующего панкреатита, а так же дифференциально-диагностические отличительные признаки встречающихся при ОП панкреатических и перипанкреатических жидкостных скоплений следующие (2):
1. Дифференциальная диагностика отечного интерстициального и некротизирующего панкреатита при визуализации базируется на выявлении при КТ с контрастированием зоны отсутствия контрастирования панкреатической паренхимы, видимость которых по данным исследования не вызывает сомнений.
2. У пациентов с отечным панкреатитом КТ выявляет острый панкреатит в виде локализованного или диффузного утолщения поджелудочной железы с нормальным гомогенным контрастированием или слегка гетерогенным контрастированием панкреатической паренхимы из-за наличия в ней отека. На КУ-КТ, которая проведена в первые несколько дней после острого начала панкреатита, поджелудочная железа иногда имеет усиленное гетерогенное контрастирование паренхимы, которое не может однозначно быть охарактеризовано как отечный панкреатит или как состоявшийся некроз и при таких проявлениях наличие или отсутствие панкреатического некроза следует описывать, как неопределенное. КУ-КТ, проведенная на 5-7 дней позже, при необходимости, позволяет провести точную оценку.
3. Перипанкреатические и ретропанкреатические ткани могут выглядеть нормальными, особенно в раннюю стадию легкого заболевания или могут демонстрировать незначительные воспалительные изменения, которые проявляются в виде так называемого «замутнения» или небольших полосовидных изменений в жировой клетчатке с различным количеством перипанкреатической жидкости («Панкреатические и перипанкреатические скопления» будут рассмотрены ниже).
4. Панкреатический паренхиматозный некроз может наблюдаться менее чем в 5% случаев и проявляется на контрастноусиленной КТ в виде отсутствия паренхиматозного контрастирования. В первую неделю некротизирующего панкреатита КУ-КТ выявляет некроз в виде более гомогенной неконтрастирующей области с различной плотностью. Позже, по мере развития заболевания, в виде более гетерогенной области. Рентгенологические изменения, которые возникают из-за наличия воспалительных изменений, являются результатом процесса, при котором нежизнеспособные и некротизированные ткани, в основном панкреатическая паренхима и перипанкреатическая жировая клетчатка медленно начинают расжижаться. На основе КТ выделяется две категории, описывающие выраженность некроза: менее 30% и более 30% панкреатической паренхимы. Иногда в ранней фазе заболевания участки с отсутствием контрастирования, либо плохим контрастированием, которые занимают менее 30% паренхимы железы, могут на самом деле быть проявлениями отека, а не некроза и для постановки определенного диагноза у таких пациентов требуется визуализация в динамике. Изолированный перипанкреатический некроз может быть выявлен примерно у 20% пациентов и часто его бывает сложно подтвердить. Его наличие диагностируется, когда имеются гетерогенные участки отсутствия контрастирования, которые содержат плотные компоненты. Перипанкреатический некроз часто локализуется в забрюшинном пространстве или малом сальнике. Клиническая важность перипанкреатического некроза заключается в том факте, что пациенты с этим состоянием имеют лучший прогноз, чем пациенты с панкреатическим паренхиматозным некрозом. Тем не менее, пациенты с перипанкреатическим некрозом имеют худшее состояние, чем пациенты интерстициальным отечным панкреатитом. Острый панкреатический паренхиматозный некроз с перипанкреатическим некрозом - это наиболее частый тип панкреатита и может определяться в 75-85% случаев острого некротизирующего панкреатита. Рентгенологические проявления острого панкреатического паренхиматозного некроза с перипанкреатическим некрозом - это комбинация проявлений, описанных выше. Участки перипанкреатического некроза при наличии тотального некроза панкреатической паренхимы могут сообщаться с основным панкреатическим протоком
5. Панкреатический некроз может быть стерильным или инфицированным, а единственным достоверным признаком инфицированности при КТ является, при отсутствии вмешательств и перфораций полых органов, наличие пузырьком газа в некротическом и/или жидкостном скоплении. При отсутствии газа достоверно по данным КТ подтвердить/исключить инфицированность невозможно и у таких пациентов может потребоваться пункционная или эндоскопическая верификация инфицированности путем взятия образца для бактериоскопии/посева.
ЖИДКОСТНЫЕ СКОПЛЕНИЯ ПРИ ОП
Острые перипанкреатические жидкостные скопления (ОППЖС)
Перипанкреатические жидкостные скопления без солидных компонентов возникают у пациентов с интерстициальным отечным панкреатитом в течении первых четырех недель и называются острыми перипанкреатическими жидкостными скоплениями (ОППЖС). Они вызываются панкреатическим и перипанкреатическим воспалением или разрывом одного или нескольких мелких периферических панкреатических боковых притоков. ОППЖС содержатся в анатомических границах забрюшинного пространства, особенно у передней параренальной фасции. Они обычно наблюдаются непосредственно рядом с поджелудочной железой и не имеют четко видимой стенки. Жидкостные скопления, расположенные в панкреатической паренхиме должны диагностироваться как некроз, а не как ОППЖС. Большинство ОППЖС спонтанно рассасываются в течении первых нескольких недель и не становятся инфицированными. Вмешательства на этой стадии необходимо избегать, потому что дренирование или аспирация жидкости могут привести к инфицированию. Раннее инфицирование ОППЖС, которое требует дренирования, возникает крайне редко. В течении первой недели острого панкреатита дифференцировка ОППЖС и ОНС может быть сложной или невозможной, потому что оба вида скоплений могут выглядеть как участки, ненакапливающие контраст. Если в этих скоплениях видны неусиливающиеся участки различной плотности, необходимо предполагать наличие перипанкреатического некроза с плотными компонентами. Плотные компоненты, в основном, являются кровоизлиянием, жиром и некротической жировой клетчаткой. Такие проявления нехарактерны для интерстициального острого отечного панкреатита и в этих случаях заболевание необходимо диагностировать как острый некротизирующий панкреатит с наличием только перипанкреатического некроза. На основе данных КУ-КТ диагноз перипанкреатического некроза часто не может быть поставлен, особенно в ранней стадии течения заболевания до 1 недели, но может быть предположен, когда перипанкреатические скопления имеют гетерогенность.
Таблица 2
Определения жидкостных скоплений при остром панкреатите и возможные вмешательства (28 с модификациями)
Тип скопления Время (недели) Некроз Локализация Морфология Инфекция Дренирование или операция
Интерстициальный отечный панкреатит
ОППЖС ≤4 Нет Рядом с железой, только внепанкреатические Гомогенное, жидкостное, нет детрита, капсулы Крайне редко Не требуется
Псевдокиста* >4 Нет Рядом с железой или на расстоянии от нее Гомогенное, жидкостное, нет детрита, капсулы Редко Редко (при наличии инфицирования или симптомов)
Некротический панкреатит
Стерильное ОНС ≤4 Да В паренхиме и/или экстрапанкреатическое Гетерогенное†, с солидным компонентом, разной степени локуляцией, не инкапсулированное Нет В зависимости от клиники, иногда перкутанное дренирование, хирургия - редко‡
Инфицированное ОНС Да Перкутанное дренирование, отсроченная хирургия по необходимости‡
Стерильный ОН >4 Да В паренхиме и/или экстрапанкреатическое Гетерогенное, с солидным компонентом, разной степени локуляцией, экстрапанкреати-ческое Нет Перкутанное дренирование при наличии клиники, хирургия при необходимости‡
Инфицированный ОН Да Перкутанное дренирование/хи-рургия при необходимости‡
Источник – [28] * редко при некротизирующем панкреатите после резекции железы или при синдроме прерванного панкреатического протока †Некоторые – гомогенны в начале ‡Или эндоскопическая процедура
Псевдокисты
В течении 4-х недель от момента возникновения острого интерстициального отечного панкреатита перипанкреатические жидкостные скопления могут постепенно трансформироваться в псевдокисту. Псевдокиста встречается как осложнение острого панкреатита примерно в 10-20% случаев. На КУ-КТ псевдокисты могут быть диагностированы как хорошо отграниченные, обычно круглой или овальной формы перипанкреатические жидкостные скопления гомогенно низкой плотности, которые окружены четко отграниченной, усиливающейся стенкой, то есть капсулой, состоящей из фиброзной и/или грануляционной ткани. В соответствии с пересмотренной Атлантской классификацией псевдокисты в своей полости не содержат плотного, не жидкого компонента. До четырех недель определенно видимая контрастирующая стенка обычно не сформирована и такое скопление должно рассматриваться как перипанкреатическое жидкостное скопление. В тех редких случаях, в которых у ОППЖС появляется контрастирование стенки раннее, чем через 4 недели после возникновения острого интерстициального отечного панкреатита, оно должно расцениваться в качестве псевдокисты. Псевдокиста содержит жидкость с повышенным уровнем амилазы или липазы из-за наличия связи с панкреатической протоковой системой. Однако многие псевдокисты, у которых спонтанно прекращается такая связь между протоками и полостью кисты, исчезают спонтанно. Демонстрация наличия или отсутствия связи между панкреатическим протоком может быть важной, так как это может влиять на тактику лечения. Сохраняющаяся связь между панкреатическим протоком может быть продемонстрирована на контрастно усиленной КТ и косыми многоплоскостными реконструкциями. Однако МР-холангиография обычно является более точной методикой. В редких случаях, когда псевдокиста становится инфицированной, она содержит гнойную жидкость, но не содержит плотной, не жидкой ткани. Если инфицированная псевдокиста диагностируется на КТ по наличию газа в полости псевдокисты или, при отсутствии газа, путем тонкоигольной аспирации с окраской содержимого по Граму, необходимо оценивать наличие бактерий или грибков при помощи бактериоскопии и окраски по Граму.
В редких случаях псевдокиста может развиться у пациентов после панкреатической резекции из-за некроза и последующего истечения панкреатического секрета из оставшегося протока, или у пациента с синдромом отсоединенного протока (disconnected duct syndrome).
Острые некротические скопления
В первые четыре недели после развития некротизирующего панкреатита наличие стойкого скопления в паренхиме позволяет расценить его, как острое некротическое скопление (ОНС), которое содержит как жидкость, так и некротический материал в разных количествах, участки его могут иметь мультилокулярное строение. Это позволяет отграничить ОНС от ОППЖС. Необходимо избегать термина ЖИДКОСТНОЕ СКОПЛЕНИЕ на этой стадии для того, чтобы подчеркнуть факт, что эти скопления содержат не только жидкость. В этих острых некротических скоплениях разжижение некротической ткани возникает постепенно, обычно в течении двух-шести недель. По мере того, как разжижение прогрессирует, некротическая ткань постепенно распадается. В течении первой недели как ОППЖС, так и ОНС, могут проявляться как гомогенные и ненакапливающие контраст. Обычно разграничение на КУ-КТ становится возможным через одну неделю, потому что эти скопления с некротическим детритом начинают выглядеть морфологически более комплексными. В течении первых четырех недель после начала острого некротизирующего панкреатита любое скопление в ткани поджелудочной железы, которое замещает нормальную панкреатическую паренхиму, должно считаться ОНС, а не псевдокистой. ОНС может иметь или не иметь связи с разрушенным панкреатическим протоком.
Отграниченные некрозы
С течением времени, обычно через 4 недели или больше, ОНС созревают и у них появляются утолщенные, не покрытые эпителием стенки между участками некроза и прилегающими тканями. Это созревающее скопление называется отграниченным некрозом (ОН). Предыдущий термин, использующийся для этого феномена, включал в себя: панкреатические секвестрации, некрому, организованный панкреатический некроз и они являлись проявлениями поздней стадии острого некротизирующего панкреатита. Как и ОНС, ОН может включать в себя ткань поджелудочной железы и перипанкреатические ткани. Кроме того, он может распространяться только на перипанкреатические ткани или только на паренхиму поджелудочной железы, то есть быть изолированным перипанкреатическим или изолированно панкреатическим. Любое явное жидкостное скопление, которое занимает или замещает часть панкреатической паренхимы, через 4 недели после возникновения некротизирующего панкреатита должно называться отграниченным некрозом (ОН). Этот ОН может быть инфицированным или нет. Демонстрация наличия сообщения между отграниченным некрозом и панкреатическими протоками не обязательна, но может повлиять на тактику лечения. В отличии от псевдокисты, ОН содержит некротизированную панкреатическую паренхиму или некротическую жировую клетчатку. Большинство плотных, не жидких компонентов необходимо удалять путем перкутанной пункции под контролем визуализации, ляпароскопической или эндоскопической процедурой или хирургически. Псевдокиста в большинстве случаев может быть эффективно вылечена путем дренирования. Таким образом, делается различие между скоплениями, содержащими только жидкость, и скоплениями, содержащими жидкость и плотную ткань. И это различие является очень важным.
Инфекционные сложнения острого панкреатита и особенности их интерпретации при лучевой диагностике
Все четыре типа панкреатических жидкостных скоплений могут быть стерильными, либо инфицированными. Скопления, которые содержат плотную ткань, могут стать инфицированными с большей вероятностью. Разграничение между стерильными и инфицированными скоплениями очень важно из-за того, что, как описано ниже, лечение и прогноз у таких больных отличаются.
Инфекция может быть заподозрена на КУ-КТ, если из-за наличия газообразующих микроорганизмов в скоплении имеются пузырьки газа. К ошибочной диагностике инфицированных псевдокисты или некроза может привести спонтанное дренирование в ЖКТ. Эту диагностическую ошибку может помочь предотвратить тщательный анализ стенок полости и прилежащих участков ЖКТ. Газ в скоплении также может появиться после марсупиализации или других дренирующих процедур. При отсутствии газа в скоплении окончательное доказательство инфицирования может быть получено только путем проведения тонкоигольной биопсии с последующим окрашиванием экссудата по Граму или посевом на наличие бактерий или грибковых организмов. Из-за опасений инфицирования при аспирационной пункции тонкоигольная биопсия должна проводиться только там, где имеется, с достаточно высокой степенью обоснованности, подозрение на наличие инфекции, или если визуализационные признаки предполагают, что скопление инфицировано. И очень большая осторожность должна быть предпринята для того, чтобы избегать инфицирования пункционной трассы, особенно при трансгастральном и трансдуоденальном доступах. Предпочитается, особенно по сравнению с передним доступом через брюшную полость, ретроперитонеальный доступ через боковой фланг. Аспирация жидкости для диагностических целей (с целью диагностики инфекции) имеет ложноотрицательные результаты менее чем в 10% случаев. Таким образом, если результаты тонкоигольной биопсии отрицательны, но клиническое подозрение на инфекцию сохраняется, то тонкоигольную биопсию необходимо повторить.
Любой инфицированный некроз имеет различную пропорцию некротизированной ткани и гноя, и количество гноя увеличивается по мере увеличения разжижения. Так как локализованное скопление гноя без значимого количества некротических тканей встречается при инфицированном панкреонекрозе редко, термин «панкреатический абсцесс» больше не используется. Пациенты с инфицированным панкреонекрозом обычно требуют перкутанной, лапароскопической, эндоскопической или хирургической интервенции.
Пациенты со стерильным некрозом обычно не требуют никакого вмешательства, за исключением тех случаев, когда у них сохраняются боли, анорексия, рвота, или если они не могут возобновить нормальное пероральное питание.
ЭРХПГ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Роль ЭРХПГ при остром панкреатите связана с лечением камней в желчных протоках. И хотя она может быть использована для выявления разрыва протока поджелудочной железы и проведению интервенции по поводу так называемого «синдрома прерванного протока», в консенсусных соглашениях не упоминается о том, что ЭРХПГ должна рутинно применяться с этими целями (21).
Рекомендации
1. Пациентам с острым панкреатитом и одновременным острым холангитом необходимо выполнение ЭРХПГ в течение первых 24 часов от момента поступления (сильный уровень рекомендации, умеренный уровень доказательности).
2. ЭРХПГ не требуется у большинства пациентов с панкреатитом, вызванным желчный камнями, у которых отсутствуют лабораторные или клинические признаки билиарный обструкции, имеющиеся на данный момент. (Сильный уровень рекомендации, низкий уровень доказательности).
3. При отсутствии холангита и/или желтухи, для выявления желчных камней, при наличии обоснованного предположения, необходимо использовать МРХГ или эндоскопический ультразвук, а не диагностическую ЭРХПГ (рекомендация зависит от условий, низкий уровень доказательности).
4. У пациентов с высоким риском, для уменьшения риска возникновения тяжелого панкреатита после ЭРХПГ, необходимо использовать стенты панкреатического протока и/или послеоперационное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в виде ректальных суппозиториев (рекомендация зависит от условий, низкий уровень доказательности).
РОЛЬ КТ-КОНТРОЛИРУЕМОЙ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИИ
Методика тонкоигольной аспирации под контролем КТ (КТ ТИА) является доказано эффективной, безопасной, точной при дифференциальной диагностике инфицированного и стерильного некроза (22, 24). Так как пациенты со стерильным инфицированным некрозом могут одинаково иметь лейкоцитоз, лихорадку и органную недостаточность (25), надёжно отличить эти два состояния без пункции невозможно. Известно, что использование антибиотиков наиболее эффективно при доказанном клинически инфицировании, и, таким образом, при подозрении на инфекцию необходимо проведение аспирации под контролем компьютерной томографии. Немедленная микроскопия после окраски по грамму часто может позволить поставить диагноз. Однако может оказаться уместным начать антибиотики во время ожидания микробиологического подтверждения. Если посев окажется отрицательным антибиотики, могут быть отменены.
Имеются определённые сомнения–всем ли пациентам нужно аспирация (Схема 1) (27).
У многих пациентов использование аспирации не повлияет на лечение (26). Увеличение частоты использования консервативного лечения и минимально инвазивных дренирований уменьшило роль аспирации в диагностики инфицированного некроза (23). Многие пациенты как со стерильным, так и инфицированным некрозом либо быстро улучшаются, либо становятся нестабильными, поэтому на решение использовать у них вмешательство через минимально инвазивный доступ результаты аспирации никак не влияют. Аспирация должна использоваться лишь в некоторых ситуациях, когда нет клинического ответа на антибиотики, например, когда подозреваются грибковые инфекции. (23).
ЛИТЕРАТУРА
1. Bradley EL. A clinically based classification system of acute pancreatitis. Arch Surg 1993;128:586–90.
2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102–11.
3. Busquets J, Fabregat J, Pelaez N et al. Factors influencing mortality inpatients undergoing surgery for acute pancreatitis: importance of peripancreatic tissue and fluid infection. Pancreas 2013;42:285–92.
4. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV et al. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23:1638–52.
5. Arvanitakis M, Delhaye M, Maertelaere VD et al. Computed tomography and MRI in the assessment of acute pancreatitis. Gastroenterology 2004; 126:715–23.
6. Zaheer A, Singh VK, Qureshi RO et al. The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: updates in imaging terminology and guidelines. Abdom Imaging 2013;38:125–36.
7. Bollen TL, Singh VK, Maurer R et al. Comparative evaluation of the modified CT severity index and CT severity index in assessing severity of acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 2011;197:386–92.
8. Stimac D, Miletic D, Radic M et al. The role of non enhanced mangetic resonance imaging in the early assessment of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2007;102:997–1004.
9. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Sullivan T. The changing character of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, and prognosis. Curr Gastroenterol Rep 2009;11:97–103. az
10. Simpson WF, Adams DB, Metcalf JS et al. Nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumors presenting as pancreatitis: report of four cases. Pancreas 1988;3:223–31.
11. Kohler H, Lankisch PG. Acute pancreatitis and hyperamylasaemia in pancreatic carcinoma. Pancreas 1987;2:117–9.
12. Robertson JF, Imrie CW. Acute pancreatitis associated with carcinoma of the ampulla of Vater. Br J Surg 1987;74:395–7.
13. Bank S, Indaram A. Causes of acute and recurrent pancreatitis. Clinical considerations and clues to diagnosis. Gastroenterol Clin North Am 1999;28:571–89, viii.
14. Banks PA. Epidemiology, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002;56:S226–30.
15. Tandon M, Topazian M. Endoscopic ultrasound in idiopathic acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001;96:705–9.
16. Al-Haddad M, Wallace MB. Diagnostic approach to patients with acute idiopathic pancreatitis, what should be done? World J Gastroenterol 2008;14:1007–10.
17. DiMagno MJ, Dimagno EP. Pancreas divisum does not cause pancreatitis, but associates with CFTR mutations. Am J Gastroenterol 2012;107:318–20.
18. Steinberg WM, Chari ST, Forsmark CE et al. Controversies in clinical pancreatology: management of acute idiopathic recurrent pancreatitis. Pancreas 2003;27:103–17.
19. Badalov N, Tenner S, Baillie J. Prevention and treatment of post-ERCP pancreatitis. JOP 2009;10:88–97.
20. Cote GA, Imperiale TF, Schmidt SE et al. Similar efficacies of biliary, with or without pancreatic, sphincterotomy in treatment of idiopathic recurrent acute pancreatitis. Gastroenterology 2012;6):1502–9.
21. Tenner S. Initial management of acute pancreatitis: critical decisions during the first 72 hours. Am J Gastroenterol 2004;99:2489–94.
22. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–400.
23. Freeman MF, Werner J, van Santvoort HC et al. Interventions for necrotiz- ing pancreatitis. Summary of a multi-disciplinary consensus conference. Pancreas 2012;8:1176–94.
24. Buchler MW, Gloor B, Musller CA et al. Acute necrotizing pancreati- tis: treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000;232:619–26.
25. Tenner SM, Feng S, Noerdook S et al. The relationship of organ failure to pancreatic necrosis. Gastroenterology 1997;113:899–903.
26. Pappas T. Is CT guided fine needle aspiration helpful in patients with infected necrosis. Am J Gastroenterol 2005;100:2371–4.
27. Рабочая группа (Международная Ассоциация Панкреатологов/Американская Панкреатологическая Ассоциация) – 2013 (IAP/APA evi-dence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology /American Pancre-atic Association) Acute Pancreatitis Guidelines // Pancreatology - №13,2013; Р. 1- 15).
28. Sarr MG, Banks PA, Bollen TL, et al.. Revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis. Acute Pancreatitis Classification Workgroup, April 2008. http://www.pancreasclub.com/resources/AtlantaClassification. Accessed April 8, 2011.
.
|
